مغایرت کارتخوان - پرداخت الکترونیک سامان

مغایرت کارتخوان

نام دارنده کارت *

شماره کارت *

نام بانک

تلفن همراه:*

شماره تلفن ضروری *

نام پذیرنده کارتخوان :*

شماره ترمینال یا پذیرنده :*

شماره همراه پذیرنده :*

شماره تلفن (ثابت) پذیرنده :*

تاریخ / /

مبلغ (ریال)

پست الکترونیکی

متن تصویر:

بابت تراکنش فوق، کالا به خریدار تحویل داده شده است : بلهخیر

پس از تحویل کالا، رسید دستگاه را دریافت نموده اید : بلهخیر

اعلام مغایرت از جانب دارنده کارت است یا پذیرنده : پذیرنده دستگاه POSدارنده کارت