فرم مغایرت دستگاه کارتخوان
نام دارنده کارت :  
شماره کارت :  
نام بانک :
تلفن همراه :  
شماره تلفن ضروری :  
نام پذیرنده کارتخوان :  
شماره ترمینال یا پذیرنده :  
شماره همراه پذیرنده :  
شماره تلفن (ثابت) پذیرنده :  
تاریخ :   / /
مبلغ (ریال) :  
پست الکترونیکی :    
بابت تراکنش فوق، کالا به خریدار تحویل داده شده است :
پس از تحویل کالا، رسید دستگاه را دریافت نموده اید :
اعلام مغایرت از جانب دارنده کارت است یا پذیرنده :


     
شماره کارت:

تعداد بازدیدکنندگان :110300         تعداد کاربران جاری :169


© کلیه حقوق این وب سایت محفوظ و متعلق به شرکت پرداخت الکترونیک سامان می باشد.